唯医精读 | 股骨头坏死，保髋还是置换？
唯医精读「特邀」
中日友好医院-王卫国医生
COEC 关节专业 委员
关于股骨头坏死选择保髋还是置换，这一问题为我们进行了深入讲解。
主要内容包括：股骨头分期分型、保髋的治疗方法、年龄的选择、病人的诉求等方面。
股骨头坏死,保髋还是置换?
王卫国
Wang wei guo
精
读
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Part · 01
股骨头分期分型与治疗选择
股骨头坏死致残率高，在我国有大量需要治疗的病人，是关节外科医生经常面对的一个病种。
股骨头坏死的治疗方法很多，疗效报道不一，存在争议，过分强调保髋的重要性或关节置换的疗效都有失偏颇。
人工关节置换用于治疗股骨头坏死的效果确切，但保髋治疗的效果则差异较大，其预后受到很多因素的影响。
01
分期和分型方法
除了分期之外，股骨头坏死的分型，也就是坏死的部位，对治疗的预后影响很大。日本的JIC分型和李子荣教授提出的中日友好医院分型都强调股骨头外侧部分的完整性对预后的决定作用。
02
分期分型与治疗选择
03
“围塌陷期”
04
塌陷与治疗选择
05
终末期治疗选择
Part · 02
关于股骨头坏死的保髋治疗方法
01
非手术治疗
保髋也包括非手术治疗，特别是一些药物，比如抗凝剂、降脂药、扩血管药物和抑制破骨细胞的药物等。对于ARCO 0-II期的病人，或者不愿接受手术的病人，可以尝试非手术治疗。
02
保髋手术
股骨头坏死的保髋手术有很多种，这说明两个问题：一是没有哪一种方法绝对优于其它方法；二是不同的病人适合不同的手术，应当个性化选择。
03
经典的髓芯减压
髓芯减压是一个经典的手术方式，理论上适合ARCO 0-II期，坏死面积不太大的患者。但由于这种手术创伤比较小，对于III期或面积大而不愿意更大的手术的病人，也是可以采用的。
04
个性化的保髋手术
如果已经塌陷，或者没有塌陷但坏死面积较大，或者坏死灶内形成了空腔改变，那就可能更适合各种植骨手术。这些手术在适应证上有些差别，但总体来看也不见得哪一种更具有优势。这个时候最主要看你最熟悉哪种手术，虽然通常来讲越复杂的手术可能收益会越好，但把熟悉的手术做好同样会取得不错的结果。
05
旋转截骨
旋转截骨提供另一种思路，放弃修复坏死区，通过经转子区或股骨颈基底截骨把没有坏死的股骨头部分转到负重区。适合于各期有足够正常股骨头骨量情况，如果手术技术得当，同样会取得很好的效果。
Part · 03
年龄与治疗选择
01
相对的概念
在以往的专家共识、诊疗规范和临床诊疗指南中，在治疗选择时都对年龄进行了充分考虑。但具体什么年纪以上需要进行关节置换没有明确的界定，是一个相对的概念。
02
年龄较大
年龄较大的患者，无论处在哪个分期，哪种分型，甚至没有明显的塌陷，如果症状明显，也可以采用关节置换，不再去勉强保髋。
这一方面是因为保髋治疗的总体成功率并不是太高，病人有可能承受两次手术；另一方面是由于人工关节的巨大成功，有疗效和体内生存时间的保证。
03
儿童及青少年
成人的股骨头坏死和儿童期或青少年期股骨头坏死的预后是完全不同的，不可用成年人的自然预后来判断他们的治疗结果。无论是否发生了塌陷，如果采用合适的保髋手术，最终也会取得很好的结果，跟成人的结局不一样。
Part · 04
病人诉求和依从性
Part · 05
内容总结
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